Page 25 - insport.gr

ΣΕΛΙΔΑ 21

ΕΝΤΥΠΟ ΔΙΕΘΝΩΝ ΜΕΤΕΓΓΡΑΦΩΝ
ΓΙΑ ΕΡΑΣΙΤΕΧΝΕΣ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΕΣ

ΠΡΟΣ : Ελληνική Ποδοσφαιρική Ομοσπονδία

ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ
ΑΡΙΘ.ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ ή ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Σας δηλώνω υπεύθυνα ότι το τελευταίο σωματείο που αγωνίστηκα ήταν το
____________________________________, μέλος της Ποδοσφαιρικής Ομοσπονδίας
_____________________.
Σας παρακαλούμε να ενεργήσετε προκειμένου να μετεγγραφώ στο σωματείο
___________________________________, ως ερασιτέχνης.

Σφραγίδα σωματείου Υπογραφή Ποδοσφαιριστή

_______________________
Γνήσιο υπογραφής ποδοσφαιριστή