Page 47 - insport.gr

ΣΕΛΙΔΑ 43

ΑΙΤΗΣΗ

Προς
την Ε.I.Π.
της Ε.Π.Ο.
Πάρκο Γουδή
Αθήνα
ΤΘ 14161
ΤΚ 11510

ΟΝΟΜΑ:___________________________ Κύριε Πρόεδρε,

ΕΠΙΘΕΤΟ:__________________________ Σας παρακαλώ να με αποδεσμεύσετε
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:____________________ από τη δύναμη του σωματείου με την
επωνυμία:

__________________________________,
όπου μέχρι σήμερα ανήκω.

Συνημμένα σας επισυνάπτω: α.

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________ βεβαίωση της Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ και β.
ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ
_______________________________ απόδειξη κατάθεσης στην Τράπεζα Πειραιώς

του ποσού των 200,00 € (διακόσια euro) για την

εκδίκαση της υπόθεσής μου από την Επιτροπή

σας, την οποία ήδη έχω αποστείλει και με fax

στον αριθμό 2109359666 (αριθμός

λογαριασμού Τράπεζας Πειραιώς,

5082021433637).

Ο Αιτών

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:

______________________________________ ______________
________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : ____________________