Page 49 - insport.gr
P. 49
ΣΕΛΙΔΑ 45
ΑΙΤΗΣΗ
Προς
την Ε.I.Π.
της Ε.Π.Ο.
Πάρκο Γουδή
Αθήνα
ΤΘ 14161
ΤΚ 11510
ΟΝΟΜΑ:___________________________ Κύριε Πρόεδρε,
ΕΠΙΘΕΤΟ:__________________________ Σας παρακαλώ να διορθώσετε τα
στοιχεία στο Δελτίο αθλητικής ιδιότητας
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:____________________ ΕΠΟ που κατέχω, έπειτα από την
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________
ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ______________________________________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : ______________________________________
____________________________________ ______________________________________
____________________________________ __________ (αναφέρετε το λόγο)
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : _____________________
Συνημμένα σας επισυνάπτω:
α. γνήσιο αντίγραφο
______________________________________
______________________________________
__________________________________ και
β. απόδειξη κατάθεσης στην Τράπεζα Πειραιώς
του ποσού των 200,00 € (διακόσια euro) για την
εκδίκαση της υπόθεσής μου από την Επιτροπή
σας, την οποία ήδη έχω αποστείλει και με fax
στον αριθμό 2109359666 (αριθμός
λογαριασμού Τράπεζας Πειραιώς,
5082021433637).
Ο Αιτών
__________________
